近日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)審查通過(guò)并發(fā)布了《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范》。這一規(guī)范由中國(guó)平安牽頭組織編寫，歷時(shí)三年完成，旨在實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療行業(yè)之間的信息交換與共享。規(guī)范的推出，是支持中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的關(guān)鍵技術(shù)，并將成為我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系框架的重要組成部分，有力提升我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的整體運(yùn)營(yíng)水平和信息化水平。
實(shí)現(xiàn)信息聯(lián)網(wǎng) 就醫(yī)理賠一站式服務(wù)
作為中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司目前的業(yè)務(wù)處理模式仍以傳統(tǒng)紙質(zhì)賬單為主，不僅運(yùn)營(yíng)成本較高，風(fēng)險(xiǎn)管理能力也很有限，發(fā)展遠(yuǎn)落后于市場(chǎng)需求。一方面，患者常有“看病難、看病貴、報(bào)銷難”的抱怨，另一方面，商業(yè)健康險(xiǎn)公司則因不能介入客戶的醫(yī)療管理過(guò)程而無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的首要風(fēng)險(xiǎn)——醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，一直因?yàn)獒t(yī)、保信息資源無(wú)法共享而成為難題。而解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵恰恰在于打通保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的技術(shù)性和制度性障礙。
近年來(lái)，隨著保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作的推進(jìn)，醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范編制的條件逐漸成熟。伴隨新醫(yī)改和大病醫(yī)保工作的推進(jìn)，社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院之間的信息平臺(tái)已基本暢通，此番《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范》正是在這種背景下應(yīng)運(yùn)而生的。有業(yè)內(nèi)人士稱：“這絕非是系統(tǒng)間的簡(jiǎn)單對(duì)接，而是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保部門統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)。這將使今后保險(xiǎn)公司承辦的大病醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有望像社保一樣實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算，為參保者就醫(yī)理賠提供‘一站式’服務(wù)，也將促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展大提速。”
據(jù)悉，伴隨規(guī)范的推出，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制還將為消費(fèi)者提供有效的事前健康“干預(yù)”手段，將傳統(tǒng)壽險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)中的事后理賠服務(wù)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療前的健康教育、健康管理服務(wù)和診療過(guò)程中的就醫(yī)服務(wù)、直接結(jié)算服務(wù)，以及診療過(guò)程后的康復(fù)、健康管理服務(wù)，形成一整套完善的健康保險(xiǎn)服務(wù)體系。
借鑒國(guó)際成熟經(jīng)驗(yàn) 立足本土業(yè)務(wù)特點(diǎn)
作為規(guī)范編寫的牽頭人和主要推動(dòng)者，中國(guó)平安長(zhǎng)期致力于推動(dòng)健康險(xiǎn)的發(fā)展，并努力建立中國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展的電子化運(yùn)營(yíng)模式，引領(lǐng)行業(yè)進(jìn)入快速發(fā)展軌道。平安健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)：“健康險(xiǎn)的本地化屬性非常高，需在中國(guó)本土的業(yè)務(wù)環(huán)境下運(yùn)營(yíng)，因此在本規(guī)范編制過(guò)程中，我們既著眼于國(guó)際健康險(xiǎn)管理理念，借鑒其他國(guó)家的成熟經(jīng)驗(yàn)；更立足本土業(yè)務(wù)特點(diǎn)，尊重業(yè)務(wù)既有的經(jīng)營(yíng)管理習(xí)慣，充分考慮業(yè)務(wù)未來(lái)擴(kuò)展性，力求使《規(guī)范》既滿足于保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)部業(yè)務(wù)發(fā)展管理需求，又全面考慮與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保部門等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的兼容性。”
據(jù)悉，《規(guī)范》借鑒了國(guó)際最先進(jìn)的管理式醫(yī)療理念，在滿足聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，著力于提升健康險(xiǎn)管理水平，從醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理、健康險(xiǎn)數(shù)據(jù)挖掘、健康管理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)等需求通盤考慮，進(jìn)一步滿足數(shù)據(jù)深度挖掘需求，以滿足未來(lái)健康險(xiǎn)發(fā)展和管理需要。平安相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，隨著《規(guī)范》的發(fā)布，中國(guó)平安將會(huì)繼續(xù)踐行市場(chǎng)領(lǐng)跑者的社會(huì)責(zé)任，努力推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，為行業(yè)發(fā)展做出積極的貢獻(xiàn)。
